La polifarmacoterapia — convenzionalmente definita come l'assunzione contemporanea di cinque o più farmaci — è una condizione molto frequente nella popolazione anziana. Una persona over 75 con due o tre patologie croniche assume facilmente sette, otto, dieci farmaci diversi al giorno, prescritti spesso da specialisti differenti nel corso degli anni.
La polifarmacoterapia non è di per sé un errore: molte condizioni richiedono trattamenti multipli. Il problema sorge quando i farmaci si accumulano, le indicazioni iniziali non vengono rivalutate, le interazioni non vengono considerate. Una revisione strutturata della terapia — uno dei compiti specifici del geriatra — può migliorare in modo significativo la qualità di vita e ridurre i rischi.
Perché la politerapia è un problema specifico nell'anziano
Con l'invecchiamento cambiano farmacocinetica e farmacodinamica: i farmaci vengono metabolizzati e eliminati più lentamente, la sensibilità del sistema nervoso centrale aumenta, la massa magra si riduce. Lo stesso dosaggio che in un cinquantenne è efficace e sicuro, in un ottantenne può produrre effetti molto diversi.
I rischi principali della polifarmacoterapia non rivalutata includono:
- Interazioni farmaco-farmaco: due principi attivi che si potenziano o si annullano a vicenda;
- Effetti avversi cumulativi: ad esempio, più farmaci con effetto sedativo che insieme aumentano il rischio di cadute;
- "Cascata prescrittiva": un farmaco produce un effetto collaterale che viene scambiato per nuova patologia, e si aggiunge un altro farmaco per "curarlo";
- Aderenza ridotta: assumere molti farmaci in orari diversi è oggettivamente difficile e produce errori di assunzione;
- Compromissione cognitiva: alcuni farmaci con effetti anticolinergici peggiorano memoria e attenzione, soprattutto se assunti in associazione.
I farmaci più problematici nell'anziano
Esistono criteri internazionali (criteri di Beers, criteri STOPP/START) che identificano i farmaci da usare con cautela nell'anziano. Tra le classi più spesso problematiche:
- Benzodiazepine a lunga emivita (diazepam, flurazepam): aumentano sedazione, confusione, rischio cadute;
- Anticolinergici (alcuni antidepressivi triciclici, antistaminici di prima generazione, alcuni antispastici urinari): peggiorano memoria, attenzione, stipsi, ritenzione urinaria;
- FANS cronici (ibuprofene, naprossene, ketoprofene a lungo termine): rischio di sanguinamento gastrico, danno renale, ipertensione;
- Antipsicotici nei pazienti con demenza: aumento documentato di mortalità ed eventi cerebrovascolari;
- Inibitori di pompa protonica usati senza chiara indicazione per anni: malassorbimento di vitamine e minerali, possibile aumento del rischio di fratture.
Questo non significa che questi farmaci vadano evitati a priori — molti sono indispensabili in determinate situazioni — ma richiedono valutazione attenta del rapporto beneficio/rischio, soprattutto nelle terapie a lungo termine.
La revisione geriatrica della terapia
La revisione strutturata della terapia (medication review) prevede un approccio sistematico:
- Raccolta completa: lista di tutti i farmaci, inclusi quelli da banco, integratori, prodotti erboristici;
- Verifica delle indicazioni: perché è stato iniziato ogni farmaco? L'indicazione è ancora valida?
- Verifica dell'efficacia: il farmaco sta producendo l'effetto atteso, misurabile?
- Verifica della sicurezza: ci sono effetti avversi attribuibili al farmaco? Ci sono interazioni?
- Adeguatezza del dosaggio: il dosaggio è corretto in base a età, peso, funzione renale ed epatica?
- Deprescrizione: per i farmaci che non sono più necessari o il cui rapporto beneficio/rischio si è invertito, viene definito un piano di sospensione graduale e monitorata.
Cosa preparare per una revisione della terapia
Per ottenere il massimo dalla visita di revisione della terapia, è utile portare:
- tutti i farmaci attualmente assunti, anche se prescritti da specialisti diversi (è utile portare le scatole o foto delle confezioni);
- integratori, prodotti omeopatici, fitoterapici, vitamine — tutto ciò che il paziente assume regolarmente;
- le ultime analisi del sangue (creatinina, emocromo, elettroliti, funzionalità epatica);
- l'elenco dei principali specialisti che hanno prescritto le terapie;
- annotazioni su qualsiasi sintomo nuovo comparso negli ultimi mesi (anche se non sembra collegato ai farmaci).
Deprescrizione: ridurre senza rischiare
Sospendere un farmaco non è meno delicato che iniziarlo. Alcune classi (corticosteroidi, benzodiazepine, alcuni antidepressivi, antipertensivi) richiedono una sospensione graduale per evitare effetti rebound. La deprescrizione avviene quindi sempre con un piano definito e con un monitoraggio nel tempo. L'obiettivo non è "togliere farmaci" in senso assoluto, ma tenere quelli utili e rimuovere quelli che non lo sono più.
Conclusione
La revisione periodica della terapia è uno dei compiti centrali della geriatria. In un paziente che assume molti farmaci, una valutazione strutturata può ridurre cadute, ricoveri, effetti collaterali e migliorare in modo significativo la qualità di vita. Se un familiare anziano assume cinque o più farmaci e nessuno ha rivisto la lista completa negli ultimi 12-18 mesi, è il momento di chiedere una valutazione geriatrica.
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